小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征的癥狀是什么？小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征怎么治療？

　　一、發病原因

　　1、盡管許多學者做了大量研究，川崎病的病因目前尚不清楚。但大量流行病學和臨床觀察顯示，川崎病是由感染所致。鑒于這種自限性疾病所表現出的發熱、皮疹、結膜充血、頸淋巴結腫大以及好發于兒童、爆發流行時明顯的地域分布都提示其發病與感染有關。

　　2、然而，標準的和更先進的病毒及細菌的檢測手段和血清學檢查均無法確定微生物是致病的惟一原因。盡管最初曾報道有大量可能的感染因素，包括EB病毒，人類皰疹病毒6、7，人類細小病毒，耶爾森菌，但進一步的研究均無法證實。在日本及美國，由于在爆發流行期間曾有某些家庭有洗滌地毯的經歷，所以家庭中的塵螨亦被認為是致病因素，同樣這也是偶然才發生。其他多種環境因素亦曾被認為是致病因素，包括使用某些藥物、接觸寵物及免疫反應，但都未被確認。相反，對患有川崎病的兒童的免疫系統所進行的觀察發現，這些兒童都存在較嚴重的免疫紊亂。在急性期，外周血的活性T細胞、B細胞、單核/巨噬細胞的數量均上升。同時也有證據表明淋巴細胞及單核/巨噬細胞的活化伴隨有細胞毒素分泌的增加。除此以外，循環抗體的存在對血管內皮亦有細胞毒素的作用。

　　3、由此，以上的觀察支持免疫系統的激活是川崎病的發病機制之一這一學說。根據通常的免疫活化程度，由細菌和病毒所含蛋白質引起感染所致的疾病，其共同的特征是這些蛋白質起類似超抗原的作用(如葡萄球菌的毒性休克綜合征毒素，表皮剝落毒素，鏈球菌的致熱外毒素)，于是超抗原的假說建立。超抗原與一般的抗原有許多不同。它們激活了多克隆B細胞促使T細胞增殖并分泌細胞毒素，這些作用是通過存在于抗原遞呈細胞表面的蛋白質將抗原性直接遞呈到組織相容性復合體Ⅱ(MHCⅡ)上，與通常免疫反應前的蛋白質攝取相反。一般有大量的細胞毒素分泌并推動疾病的進程。在超抗原假說中，那些類似超抗原的生物體寄生于易感宿主的胃腸道黏膜上并分泌毒素。有時，在川崎病患兒的咽部及直腸可發現單由葡萄球菌分泌的毒性休克綜合征毒素-1，但大多數的實驗均未發現。所以超抗原的假說還有待證實。

　　二、發病機制

　　川崎病的主要病理改變為血管炎，病理變化可分為4期：

　　1、Ⅰ期發病0～9天。主要病理變化為小血管炎，以小動脈全層炎、中大動脈周圍炎常見，同時可見全心炎。此期易發生心律失常和心力衰竭，甚至發生心源性休克而死亡。

　　2、Ⅱ期發病10～25天。此期微血管炎和心臟炎減輕，但中動脈出現全層炎，以冠狀動脈最明顯，可發生動脈瘤和血栓栓塞，可因嚴重心力衰竭、心律失常、心肌梗死和冠狀動脈瘤破裂而死亡。

　　3、Ⅲ期發病后28～40天。此期雖然小動脈炎和心臟炎消退，但中動脈內肉芽組織增生，內膜顯著增厚，可有動脈瘤樣擴張和血栓形成，可因心肌梗死而死亡。

　　4、Ⅳ期發病40天后。血管急性炎癥完全消失，心肌瘢痕形成，中動脈狹窄、鈣化，可出現缺血性心臟病。川崎病血管炎以冠狀血管最嚴重，大多發生于病程2～3周，按受累的頻率依次為左冠狀動脈主干、左前降支、右冠狀動脈主干、右旋支，而左回旋支受累極為罕見。病變類型包括冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄或閉塞等。冠狀動脈炎多致冠狀動脈擴張(30％～50％)，其中一部分發展為冠狀動脈瘤，是川崎病最嚴重的并發癥。冠狀動脈瘤的發病率為15％～30％(急性期未治療者)，可單發或多發，遠端動脈瘤常與近端動脈瘤并存，孤立性遠端動脈瘤極其少見。冠狀動脈瘤可呈囊狀、梭狀或管狀。急性期后58％的動脈瘤可逐漸消退；若冠狀動脈瘤持續存在，可發展為冠狀動脈狹窄、閉塞，導致缺血性心臟病或心肌梗死等，少數發生瘤體破裂。川崎病并發冠狀動脈瘤的高危因素有：男性，大于1歲；熱程大于16天或反復發熱；白細胞大于30×109/L；血沉大于101mm/h；血沉和C反應蛋白增加大于30天；血沉和C反應蛋白反復增加；心電圖異常，表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯和(或)心前區導聯異常Q波；心肌梗死癥狀體征。冠狀動脈狹窄病變多于發病后4～7周開始發生，即緊接于冠狀動脈瘤開始發生之后，有狹窄病變者，年齡越小側支循環發生越早。狹窄表現為阻塞性、節段性狹窄及局限性狹窄，主要發生部位為右冠狀動脈，其次為左冠狀動脈左前降支、左回旋支。冠狀動脈直徑小于5mm者，多無狹窄病變；直徑大于9mm者均伴有狹窄病變；直徑在5～9mm，動脈瘤長度大于15mm(左冠狀動脈)或30mm(右冠狀動脈)者，多伴發狹窄病變。局限性狹窄多在發病1年后出現。并發冠狀動脈狹窄者多導致缺血性心臟病。川崎病并發心肌梗死者占1％～2％，多于病程1年內(尤其病程1～11個月內)發生。

　　一、心血管并發癥

　　心血管系統受累可引起心血管并發癥而導致死亡，故顯得尤為重要。許多患兒由于冠狀動脈血栓而突然死亡，多見于起病后2～12周內。日本在20世紀70年代較早的報道說有1％～2％的病死率，但這一數據在90年代下降至0.08％，這主要歸功于及時的診斷和適當的治療。

　　1、冠狀動脈瘤

　　是川崎病中最嚴重的并發癥。有近20％～25％的患兒有冠狀動脈畸形，包括彌漫性擴張和動脈瘤。冠脈的擴張最早在平均發病10天時即可被發現，在起病4周后是發現冠脈病變的高峰。動脈瘤呈囊狀或紡錘狀。Kato及其研究小組對冠狀動脈瘤的預后有詳細的描述。血管造影發現，55％的冠脈瘤可能持續10～21年。90％的冠脈瘤可持續2年，但是，至今尚不明確冠狀動脈瘤可持續的時間。冠狀動脈表現為內皮功能紊亂、低順應性、及血管壁增厚，而以上這些是否會增加早期動脈硬化癥的發病率尚不明確。

　　2、冠狀動脈狹窄

　　42％的有持續性動脈瘤的患兒可發生冠狀動脈狹窄。最嚴重的類型是發生巨大的動脈瘤(直徑≥8mm)。巨大的動脈瘤是不會自行消退，且可發展成血栓，破裂或最終導致狹窄。在Kato等的長期調查中還發現，在594名患兒中有26名有巨大動脈瘤(4.4％)。在這26名中，12名(46％)有冠脈狹窄或完全阻塞，其中8名有心肌梗死。兒童心梗的表現不典型，可表現為惡心、嘔吐、蒼白、出汗、哭吵，年長兒常訴胸痛或腹痛。

　　3、冠心病

　　某些臨床表現發熱6天以上，反復發熱之間間隔48h以上，除了有Ⅰ°心傳導阻滯以外的其他心律失常，小于1歲發病，心臟擴大，血小板計數、血清白蛋白及血細胞計數低。

　　4、其他

　　除了冠狀動脈受累外，還有其他心血管并發癥。約有50％的患兒有心肌炎，常表現為心動過速并有心電圖的改變。約有25％的病人有滲出性心包炎。約1％的患兒有瓣膜功能不全，二尖瓣反流。有2％沒有治療的病人發生全身性動脈瘤，通常這些患者亦有冠脈瘤。最常受累的動脈有腋動脈、髂動脈、腎動脈和腸系膜動脈。而廣泛動脈受累導致血管收縮引起四肢末梢壞疽較罕見。使用前列腺素E及系統的阿司匹林治療并用甲潑尼龍(甲基強的松龍)沖擊治療可獲得意想不到的療效。關于川崎病后有否脂類代謝的異常尚無定論。盡管在急性期有短暫的脂類代謝的異常，但起病后是否有長期的異常需要進一步的研究來證明。

　　二、消化系統損害

　　約占25％，輕者僅輕微消化道反應，部分患兒可出現膽囊水腫，極少數嚴重者可出現麻痹性腸梗阻或腸道出血。臨床可見嘔吐，可伴膽汁，一般持續1～3天；腹瀉，病后2～3天出現，為水樣、蛋花湯樣或膽汁樣大便，持續3～7天，鏡檢和培養正常；腹痛、腹脹及黃疸，電解質紊亂和酸堿失調等。胃腸道癥狀能自行緩解或隨病情好轉而好轉。肝臟腫大時可見右上腹脹滿。

　　1、分期

　　川崎病是一種三相性的疾病，急性期通常持續1～2周，主要特征是發熱，結膜充血，口咽部的改變，四肢末梢紅腫，皮疹，淋巴結炎，無菌性腦膜炎，腹瀉和肝功能受損，心肌炎常見于急性期，盡管冠狀動脈炎也發生于此時，但心臟超聲檢查卻無法檢測出有否動脈瘤的存在，當發熱，皮疹及淋巴結炎好轉后進入亞急性期，此時約距離發熱起始1～2周，出現手足脫皮及血小板增多，此外，此期冠狀動脈瘤開始形成，猝死的危險最大，亞急性期持續至發熱后4周，在起病后6～8周，當所有臨床癥狀消失，血沉恢復正常后進入恢復期。

　　2、主要癥狀

　　持續高熱是急性期的特點，典型的發熱通常起病急，熱度高達39℃以上，呈弛張熱，如沒有及時治療，高熱可持續1～2周，有時可達3～4周，另一方面，如果及時靜脈使用免疫球蛋白和大劑量的阿司匹林，發熱常在1～2天內緩解。

　　3、伴隨癥狀

　　所有川崎病的相關癥狀都提示有多臟器受累，所有患兒都表現為煩躁不安，約有25％的患兒腦脊液中有單核細胞增多，蛋白質含量正常或輕度升高，糖含量正常，1/4～1/3的患兒有胃腸道的表現，在急性期，小關節可有關節炎的表現，而大關節受累多在起病后第2和第3周，那些有大關節滲出性病變的患兒可通過關節穿刺術來治療，除了心血管的并發癥外，其余受累臟器的病變均為自限性。

　　4、非典型的川崎病

　　那些有發熱及其他表現(少于4項)的患兒被稱為不典型川崎病，同樣有并發冠狀動脈瘤的危險，不典型川崎病多發生于小嬰兒，且這些癥狀不易被發現，因此，川崎病也是嬰兒持續發熱的鑒別診斷之一，在以上病例中，川崎病多是由于心臟超聲檢查發現冠狀動脈瘤后才進行診斷。

　　5、較大年齡兒童的川崎病

　　如上文所述，川崎病極少發生于大于8歲的兒童，其所有的臨床特征在這個年齡階段的兒童都表現得不夠明顯，在有限的報道中，這些患兒從發病到診斷所需的時間較長，因此常常耽誤治療，另外，一些伴發癥狀如嘔吐，腹瀉，體重下降，咽喉疼痛，頭痛，假性腦膜炎比較多見，更重要的是，年長兒更易發生冠狀動脈畸形，在年長的患兒中，起病年齡的大小及治療的及時與否是決定其心血管并發癥預后的重要因素。

　　本病病因和發病機制尚未完全明確，但已證明本病發生與病毒感染有關，應積極預防各種病毒感染性疾病，尤其是做好疫苗的接種等措施。除隔離傳染源、切斷傳染途徑外，免疫預防是重要而有效的措施，有人工自動免疫如接種減毒活病毒疫苗（脊髓灰質炎疫苗、牛痘疫苗和麻疹疫苗等）及滅活病毒疫苗（流感疫苗、狂犬病疫苗等）。尤其是減毒活病毒疫苗的應用，常能獲得持久、有效的預防效果。其次是人工被動免疫，注射病人恢復期血清及免疫球蛋白，可短期預防，如麻疹病人恢復期血清和丙種球蛋白預防麻疹，乙型肝炎高價免疫球蛋白預防乙型肝炎等。近年來已研究應用多肽疫苗及基因工程疫苗，有高效、安全、可以大量制備等優點，但尚須進一步研究及完善。

　　1、胸部X片檢查

　　一般無臨床意義，有肺紋理增多，少數患兒有片狀陰影或胸膜反應，心影常輕度擴大，在有巨大動脈瘤的患兒，胸部X片檢查只能在晚期提示動脈瘤的鈣化影。

　　2、心電圖

　　沒有特征性的改變，僅見PR間期和QT間期的延長，QRS波低電壓，沒有ST-T段的改變，ST段的升高，T波的倒置和病理性Q波的出現可以診斷為急性心肌梗死。

　　3、超聲心動圖

　　二維超聲心動圖已廣泛應用于評估心室功能，血液反流程度，心包滲出及冠脈解剖，它能較好地通過心臟超聲波基線的描記在急性期指出冠狀動脈可能擴張的程度，在亞急性期需重復心臟超聲波檢查，因為此期是冠狀動脈瘤的好發時期，最易引起突然死亡，在康復期，再次復查心臟超聲波可評估早期發現的畸形的進展情況，至今尚未有可以認可的冠狀動脈內徑的范圍，日本川崎病研究委員會的經驗如下；在小于5歲的兒童，其冠狀動脈內徑>3mm即可認為擴張，補充的標準是：若一段血管的內徑較臨近的血管大1.5倍，擴張即可診斷，除了直徑外，冠狀動脈的結構也很重要，受損的冠狀動脈的血管腔不規則，壁厚，甚可因血栓堵塞管腔。

　　4、冠狀動脈造影

　　對于有心肌缺血及多個冠狀動脈血管瘤的患者進行動脈造影是必要的，但必須在急性期和亞急性期完全恢復后才可進行，對于心臟超聲不能明確的冠狀動脈狹窄及冠脈末梢的損傷，選擇性動脈造影均可清晰的顯現，最近，在少數患川崎病的青少年及青年進行的磁共振冠脈造影被證實可確診冠脈瘤，但是，這種檢查技術也有局限性。

　　5、其他檢查

　　電子束(超高速)CT(EBCT)能顯示冠狀動脈主要分支，剪影后可單獨顯示冠狀動脈投影圖像，以明確冠狀動脈瘤的類型和部位，電子束CT可顯示川崎病并發冠狀動脈狹窄，鈣化，鈣化可表現為小鈣化斑點(A型)，弓型鈣化(B型)或局部狹窄鈣化(C型)，正常小兒血管內超聲顯示冠狀動脈為對稱性圓形內腔；血管壁平滑，不能顯示內膜，中層和外膜三層結構(成人可顯示三層結構)，如果顯示血管壁有三層結構，提示內膜肥厚，放射性核素心肌顯像可顯示心肌灌注情況，明確冠狀動脈灌注情況。

　　一、發熱期

　　1、白茅根馬蹄水

　　食材：白茅根20克(鮮茅根50克)，馬蹄250克。

　　做法：白茅根洗凈，馬蹄去皮拍裂。上兩味同放入鍋內，加清水慢火煲1小時，約煎成1碗半，分次代茶飲。

　　2、綠豆苡仁粥

　　食材：綠豆50克，生苡仁25克，大米50克。

　　做法：上三味洗凈，同放入鍋內，加適量清水煲粥，粥成后以糖或鹽調味，便可食用。

　　3、紅蘿卜馬蹄水

　　食材：紅蘿卜200克，馬蹄250克

　　做法：紅蘿卜洗凈切片，馬蹄去皮拍裂。

　　上兩味同放入鍋中，加清水4碗后慢火煎1小時，約煎成2碗，分次代茶飲。

　　4、桑菊茶

　　食材：冬桑葉12克，杭菊花9克，夏枯草12克，羅漢果1/3個。

　　做法：上料同放入鍋內，加清水3碗，浸10分鐘，煎20分鐘，約煎成大半碗，分1-2次服。

　　二、恢復期

　　1、生地麥冬瘦肉湯

　　食材：生地15克，麥冬10克，旱蓮草10克，女貞子10克，瘦肉50克，蜜棗1枚。

　　做法：上料同放入鍋內，加清水4碗，慢火煎成1碗半，分兩次飲用。

　　2、黑木耳丹參瘦肉湯

　　食材：黑木耳10克，丹參6克，大棗3枚，豬瘦肉100克。

　　做法：黑木耳浸泡洗凈，大棗去核。上料同放入鍋內，加適量清水，武火煮沸轉文火煲1小時，約煎成1碗半，便可食用。

　　3、貓爪草風栗殼瘦肉湯

　　食材：貓爪草12克，風栗殼12克，夏枯草12克，豬瘦肉50克，蜜棗2枚。

　　做法：貓爪草、風栗殼洗凈。上料同放入鍋內，加清水4碗慢火煎成1碗，分兩次飲用。

　　4、山楂淮山兔肉湯

　　食材：山楂20克，淮山20克，兔肉300克，大棗3枚。

　　做法：兔肉飛水去血腥味，大棗去核。上料同放入鍋內，加適量清水，武火煮沸轉文火煲1-2小時，約煎成1碗半，以少許食鹽調味便可食用。

　　三、患者飲食宜忌

　　因為發病初期有長時間的反復高熱退熱，體內維生素流失嚴重，負氮平衡比較明顯。

　　1、飲食上應給予富有營養、清淡和易消化的食物，補充高蛋白(有腎臟損害者請具體咨詢醫生)，比如禽類魚類。

　　2、補充維生素復合片，也可平衡飲食，多吃瓜果蔬菜即可(有脾胃虛者請適量)。

　　3、飲食作息規律，強調休息，一定要按時復查

　　4、避免過熱和辛辣等刺激性食物。

　　一、治療

　　1、急性期治療

　　急性期的管理目的在于幫助炎癥的減輕和防止冠狀動脈血栓的形成。口服阿司匹林及大劑量的靜脈應用免疫球蛋白是治療的基礎。如有因血栓所致的心肌梗死，溶栓治療是必要的。

　　（1）阿司匹林：阿司匹林有消炎及抑制血栓形成的作用。但是，至今尚未有令人信服的資料提示單獨使用阿司匹林可減少冠狀動脈畸形的作用。在急性期，阿司匹林的用量是口服80～100mg/(kg·d)，4次/d。在日本，用量稍低，30～50mg/(kg·d)。川崎病急性期的患兒對阿司匹林吸收下降，清除增加，所以即使使用大劑量的阿司匹林也不能達到治療劑量的濃度。但如存在嘔吐、呼吸深快、嗜睡和肝損時，就需要監測血藥濃度。當熱度消退或起病14天后，阿司匹林劑量為3～5mg/(kg·d)，1次/d，能減少血栓的形成。如果在起病后6～8周沒有發現冠狀動脈瘤，血小板計數及血沉正常，阿司匹林可停藥。另一方面，如有持續存在的冠狀動脈瘤，阿司匹林治療必須堅持。

　　（2）大劑量的人血丙種球蛋白：隨機試驗證明靜脈使用大劑量的人血丙種球蛋白(>1g)，同時使用阿司匹林治療，對減少冠狀動脈畸形是有效及安全的。應在起病后10天內使用。在對7例隨機試驗的回顧性研究中，發現使用靜脈人血丙種球蛋白和冠狀動脈的損傷呈相反關聯。在起病后使用了人血丙種球蛋白(

　　2、急性期后的治療

　　在起病后6～8周應復查血小板、血沉及心臟超聲波。如實驗室檢查均正常，且沒有冠狀動脈損傷，阿司匹林可停藥。在有持續性冠狀動脈狹窄或冠脈瘤形成的患者，阿司匹林應繼續使用。在應用人血丙種球蛋白治療后，至少6個月不能接受疫苗的接種，因為特殊的抗體可干擾疫苗的免疫應答。

　　3、長期治療

　　川崎病的長期治療取決于患者冠狀動脈的受累程度，根據其有否心肌缺血來劃分。這種劃分有利于對患者進行有效的個人化的管理，如長期藥物治療，體格檢查來進行診斷。那些沒有冠狀動脈受累的患者或僅有急性期暫時性冠狀動脈狹窄的患者，不需要長期使用阿司匹林。無運動能力受限亦也不需要創傷性的檢查。有冠狀動脈持續狹窄或動脈瘤形成的患者，阿司匹林必須長期使用。若患者感染水痘或流行性感冒，阿司匹林必須暫時停用以防止出現Reye綜合征。在此期間雙嘧達莫(潘生丁)可替代應用，并可使用流感疫苗。當動脈瘤消退后是否繼續應用阿司匹林還有爭議。但是，資料表明在某些可逆的冠狀動脈動脈瘤消退后，仍持續有血管結構和功能的障礙。由此在某些已消退的動脈瘤患者仍不明確是否需要繼續使用阿司匹林。那些有小至中型冠狀動脈瘤的患者必須每年復查心臟超聲波。適當的鍛煉是被允許的，但對抗性的競技及耐力訓練是不提倡的。心肌灌注壓的測定對與年長兒鍛煉程度的指導是有幫助的。最近，心臟超聲波Dobutamine壓力試驗對川崎病患者動脈狹窄程度的估計已證明是有效的。如壓力試驗提示有冠脈狹窄，就需要進行血管造影。當然許多兒科的心臟病專家都建議對所有有冠狀動脈瘤的患者都進行血管造影。對于有多個小至中等大小動脈瘤或有巨大動脈瘤的患者大量的運動是禁止的。在有缺血情況下進行的壓力灌注試驗及心肌灌注掃描都提示娛樂性的體育活動還是可以參加的。除了阿司匹林，華法林治療也是方法之一。在有缺血及已進行血管造影的患者已越來越多的使用此藥。選擇性的血管造影可以幫助明確狹窄損傷的程度及指導治療。治療的手段包括搭橋治療、球囊擴張及其他一些恢復冠脈血流的方法。動脈搭橋較靜脈搭橋有明顯的優勢。在少數有嚴重心功能不良及不適合進行冠狀動脈成形術的患者，可考慮進行心臟移植。

　　二、預后

　　本病呈自限性，病程一般6～8周，但有心血管癥狀時可持續數月到數年，本病再發率為1％～3％。冠狀動脈損害是引起猝死的主要原因，1984年日本學者曾分析104例川崎病死亡資料，50％死于病程兩個月內，20％死于發病1年后，其死亡原因心肌梗死占60％，心力衰竭占18％，冠狀動脈瘤破裂占5％。近年來由于早期大劑量丙種球蛋白的應用，病死率已從20世紀70年代的2％～3％下降到0.2％～0.5％。影響川崎病患兒預后的因素有：

　　1、年齡

　　小于2歲者冠狀動脈瘤多數可消失，但大于3歲者多數難以消失；

　　2、冠狀動脈瘤形態和分級

　　梭形易消失，囊狀難以消失；大于8mm者易發生心肌梗死和破裂；

　　3、冠狀動脈受累部位

　　左冠狀動脈主干或多條冠狀動脈梗死者易死亡。發病后4周冠狀動脈正常者，一般不必隨訪；但對于存在冠狀動脈病變者需定期隨訪，直到冠狀動脈病變消失。川崎病的預后調查，尚未進行20～30年的調查。如果患者在病程中的任何時期在心臟超聲波下都無冠狀動脈改變，那在今后其冠狀動脈疾病的發生率不會較正常人群高，盡管以上結論尚需進行縱向比較。相反的，有冠狀動脈瘤后遺癥的患者在較年輕時即是心肌缺血性疾病的易患者。毫無疑問，其余的長期調查仍需就此問題進行進一步的闡述。